Il Laboratorio del Sonno e il tecnico di Neurofisiopatologia

Maria Adelaide Mattucci - Claudia Parisi - Alessia Da Ros -CdA TNFP 

 

“ Se fosse possibile giudicare dalla profondità di un sonno a paragone di un altro, si potrebbe dire con giustizia che Pablo, responsabile dell’incendio per la sua colpevole azione, dormiva molto più profondamente di entrambi i suoi amici. Ma non esiste alcun mezzo di misurare il sonno, e possiamo dire soltanto ch’egli dormiva molto (molto, moltissimo) profondamente.”

                                                                                    (Steinbeck)                                               

 

I laboratori del sonno, nel nostro Paese, sono nati per la maggior parte nell’ambito dei servizi di elettroencefalografia delle cliniche neurologiche universitarie ad opera di alcuni gruppi di ricercatori che con impegno volontaristico e per interesse di ricerca si sono dedicati a questa disciplina portando contributi di tutto rilievo allo sviluppo della Medicina del Sonno.

Nel corso di questo sviluppo il crescente divario tra risorse disponibili e domanda di intervento assistenziale ha fatto avvertire l’urgenza di un confronto nelle sedi istituzionali proprie che sfociasse in un riconoscimento ufficiale, una valorizzazione istituzionale di queste attività, frutto di una presa di coscienza maturata a fronte della innegabile rilevanza del problema. Il sonno insieme alla nutrizione, alla capacità di affrontare lo stress e all’esercizio fisico regolare è, con un peso del 20%, uno dei quattro fattori determinanti per il mantenimento della salute[1]. L’elevata prevalenza dei disturbi del sonno, pertanto, rappresentano un costo sanitario e sociale di rilevante entità. Lo studio , la diagnosi e la cura di queste patologie possono quindi rivestire un ruolo cruciale nel limitare questi costi e nel migliorare la qualità della vita attraverso la prevenzione delle stesse patologie e delle complicanze che possono determinare.

Nel 1990, con lo scopo di far nascere una nuova “cultura del sonno” e facilitare il confronto con le istituzioni deputate alla gestione sanitaria, i laboratori del sonno si sono riuniti in associazioni e hanno fondato l’Associazione Italiana di Medicina del Sonno[2] avente per obiettivi statutari lo sviluppo della Medicina del Sonno, la promozione della ricerca, della didattica e della formazione del personale interessato a questa disciplina e l’informazione degli utenti sui problemi del sonno e le possibilità di intervento.

Il Laboratorio del sonno è la struttura operativa che provvede alla effettuazione delle indagini strumentali a supporto delle attività della Medicina del Sonno.

Queste attività riguardano lo studio, la diagnosi e la cura dei disturbi del sonno quali insonnie, ipersonnie, parasonnie e alterazioni del ritmo sonno–veglia  e l’utilizzazione del sonno come “mezzo” diagnostico in quanto capace di svelare modificazioni quantitative e/o qualitative dell’andamento di attività biologiche che, del tutto normali in veglia, possono assumere caratteri di patologia nel sonno o che già abbiamo in veglia risultino ulteriormente e/o diversamente alterate nel sonno. Un esempio che può valere per tutti è quello che riguarda l’attività elettrica cerebrale nelle sindromi epilettiche.

I requisiti richiesti dall’ Associazione italiana Medicina del Sonno ai fini dell’accreditamento dei Centri di Medicina del Sonno sono i seguenti:

• Qualificazione professionale: E’ richiesta la presenza di almeno un medico che abbia terminato con profitto il training di 30 giorni presso uno o più Centri indicati dall’Associazione, oppure che abbia superato l’esame in “Esperto in disturbi del Sonno” organizzato dall’Associazione. Il personale tecnico deve essere in possesso del titolo abilitante: “Tecnico di Neurofisiopatologia”.
• Strumentazione e ambienti: Il centro deve essere dotato di attrezzature ed ambienti idonei per eseguire registrazioni polisonnografiche.

Strumentazione

• Poligrafo e Sensori necessari per eseguire una registrazione polisonnografica con il montaggio minimo indispensabile per diagnosticare i disturbi del sonno.
• Telecamera a circuito chiuso ad alta sensibilità per la sorveglianza del paziente.
• Ossimetro per la rilevazione della Saturazione di Ossigeno durante il sonno.
• Cpap o Bipap per il trattamento della Sindrome delle Apnee Ostruttive.

Ambiente

Il Centro deve avere a disposizione almeno una stanza di registrazione parzialmente insonorizzata e climatizzata. Il poligrafo deve essere collocato in una stanza diversa da quella di registrazione.

I requisiti minimi sopraelencati sono indispensabili anche nel caso in cui il Centro sia dotato di metodiche di monitoraggio polisonnografico ambulatoriale, poiché con le metodiche ambulatoriali si possono ottenere talora risultati “falsi positivi” o “falsi negativi”. In tutte le situazioni di dubbia interpretazione diagnostica è quindi indispensabile avere la possibilità di studiare il paziente in laboratorio.

• Attività clinica: ultimo requisito ma non meno importante è l’attività clinica svolta.

Il centro deve documentare di svolgere un’attività clinica e di laboratorio da almeno 1 anno.

Le principali indagini strumentali eseguite nei laboratori del sonno, sono:

• Polisonnografia in laboratorio
• Polisonnografia ambulatoriale prevalentemente dedicata allo screening dei disturbi respiratori
• Holter EEG
• Actigrafia

 

La Polisonnografia o PSG è il processo di raccolta di dati fisiologici e di monitoraggio di variabili biologiche durante il sonno.

La PSG in laboratorio[3], cioè l’esame eseguito in laboratorio sotto il controllo diretto di personale medico e tecnico specializzato, costituisce il “ Golden- Standard “, cioè la metodica di riferimento  per lo studio di quasi tutti i principali disturbi del sonno.

La PSG domiciliare, effettuata mediante sistemi dinamici[4] costituisce una metodica alternativa, nata dal recente e sempre maggiore sviluppo delle tecnologie di acquisizione dei segnali biologici. Tale metodica appare sicuramente promettente in quanto permette un notevole abbattimento dei costi e dei carichi di lavoro dei Centri del Sonno.

Le variabili  che si possono misurare in un esame PSG sono numerose. Occorre sottolineare che si tratta di un esame estremamente flessibile, le cui modalità di esecuzione, e la scelta dei parametri da monitorare, variano da caso a caso, a seconda del sospetto diagnostico e delle caratteristiche cliniche del paziente in esame; pertanto in alcune specifiche condizioni cliniche, risulta necessario il monitoraggio di specifiche funzioni biologiche, quali la misurazione del pH esofageo, in presenza di patologie associate a reflusso gastro–esofageo, o della tumescenza e della pressione arteriosa sistemica.per effettuare una diagnosi differenziale tra disturbi erettili di origine organica o psicogena.

Lo sviluppo dei sistemi di registrazione EEG e poligrafica dinamica (o ambulatoriale, o “secondo Holter”) deriva dall’applicazione in neurofisiologia di tecnologie sviluppate originariamente per registrazioni ECGgrafica prolungate.

Questi sistemi, inizialmente dedicati allo studio delle epilessie e basati sull’acquisizione del solo segnale EEG su banda magnetica cioè utilizzando cassette audio, sono stati successivamente implementati per consentire la registrazione di altri segnali biologici, quali l’Elettromiografia (EMG) e l’Elettrooculogramma (EOG), e si sono pertanto resi utili per la registrazione del sonno notturno.

L’Actigrafia è una metodica di recentissimo sviluppo, basata sul concetto che il ritmo sonno/veglia è sostanzialmente sovrapponibile ai cicli di attività/riposo. Tale metodica consiste nel monitorizzare, nel corso di periodi particolarmente prolungati, una settimana o più, l’attività motoria del paziente, partendo dall’assunto che un periodo di quiete motoria prolungata deve verosimilmente coincidere con lo stato di sonno.

Alla luce di quanto descritto, si denota la notevole rilevanza che il Tecnico di Neurofisiopatologia  riveste all’interno di un Laboratorio di Medicina del Sonno sia da un punto di vista tecnico–organizzativo che relazionale. Come già detto il Tecnico di Neurofisiopatologia deve possedere le conoscenze e le abilità per l’utilizzazione delle strumentazioni diagnostiche atte alla rilevazione delle attività neurologiche e neuromuscolari, avvalendosi  di procedure e protocolli. Nell’ambito di un Laboratorio del Sonno il Tecnico professionista deve saper utilizzare in modo appropriato le metodiche di registrazione sopra descritte.

Deve altresì saper gestire un paziente con crisi epilettica in corso, cosa fare durante le crisi, l’ importanza di testare il paziente, nonché insegnare al paziente ed ai famigliari cosa fare in caso di crisi.

Inoltre al Tecnico è affidata la gestione del laboratorio che prevede:

• L’ attuazione  delle principali norme igienico–sanitarie per la prevenzione di malattie professionali e per la tutela della propria salute e dei pazienti.
• La conoscenza del materiale usato per l’esecuzione degli esami, quindi la successiva pulizia, disinfezione, ed eventuale sterilizzazione degli elettrodi, trasduttori e altro.
• La manutenzione ordinaria delle apparecchiature in dotazione in modo da operare sempre in sicurezza.
• La collaborazione con il personale specializzato delle ditte addette alla assistenza tecnica

Deve inoltre sviluppare una consapevole autonomia decisionale sulle tecniche da adottare riguardo ai quesiti o alle situazioni che di volta in volta gli si propongono. Deve altresì acquisire capacità di autocritica professionale e una costante disponibilità all’aggiornamento, così da rispondere efficacemente ed efficientemente alle esigenze di una disciplina in continua evoluzione.

Le peculiarità della professione richiedono inoltre un’apertura nei confronti della ricerca, con approccio scientifico per l’individuazione e la progettazione di nuove metodiche o casistiche particolari, allo scopo di contribuire in prima persona allo sviluppo della diagnostica o all’interpretazione di nuove informazioni.

Solo una struttura così organizzata può soddisfare al meglio tutti gli aspetti operativi della sua attività, da quelli clinico assistenziali, compresi il follow–up e il rapporto- scambio di informazioni con il medico di famiglia, a quelli scientifici, didattici, di formazione e aggiornamento del personale addetto e di informazione dell’utenza.

Non va trascurato inoltre, il ruolo di osservatorio epidemiologico che una struttura del genere può svolgere in più direzioni e l’utilità e le prospettive di questo ruolo.

Il centro infatti, utilizzando standard comuni di operatività e protocolli diagnostici e terapeutici definiti, sarà in grado di avere una propria banca dati ma anche, attraverso opportuni collegamenti con gli altri centri, di usufruire di una banca dati centralizzata che consentendo l’analisi e il confronto dei dati, sostanzieranno il suo ruolo di osservatorio. Questo ruolo sarà utile per la definizione della distribuzione dei fattori etiologici, la frequenza di impiego dei diversi trattamenti e delle diverse indagini diagnostiche, tutti elementi che possono contribuire alla ridefinizione di protocolli diagnostici e terapeutici, e che, unitamente alla frequenza dei controlli ambulatoriali e dei ricoveri rilevata, può portare ad una determinazione dei costi.

Da un altro versante i dati epidemiologici acquisiti possono contribuire ad una riverifica della classificazione internazionale dei disturbi del sonno e quindi, ad un aumento di affidabilità dell’inquadramento diagnostico che vada a favore di una migliore affidabilità della prognosi e di una più precisa determinazione del trattamento ottimale in funzione della maggiore appropriatezza diagnostica.

L’importanza di un tale ruolo assume particolare pregnanza in funzione del carattere preventivo della Medicina del Sonno che nella sua attuazione può condurre sì ad un vantaggio economico, derivante dall’abbattimento di costi, ma soprattutto alla realizzazione di un obiettivo da perseguire, considerato primario anche dalla ricerca scientifica, vale a dire la “qualità di vita”.

[1] American Sleep Foundation

[2] AIMS

[3] Center–based- attended

[4] Home-based unattended