Durante l’attuale epidemia da SARS-CoV-2, la nostra professione sanitaria, nei diversi ambiti lavorativi, è stata coinvolta nell’assistenza a pazienti positivi o potenzialmente tali per cui si è reso necessario adottare misure preventive a tutela dei pazienti e degli operatori.

Come da ordinanza regionale del 06 marzo 2020, tutte le attività ambulatoriali e chirurgiche in elezione, che non avevano un carattere di urgenza o brevità, sono state sospese. La regione Lazio ha invece ritenuto opportuno garantire al cittadino tutte le prestazioni urgenti e gli interventi chirurgici non differibili.

I TFCPC NELLA FASE 1

All’inizio della FASE 1, i pazienti ambulatoriali esterni con appuntamenti prefissati sono stati contattati dai singoli ambulatori verificando l’eventuale necessità di effettuare o meno il controllo in base alla situazione clinica. Ai pazienti ricoverati sono state garantite le prestazioni necessarie.

In ambito cardiologico sono state sospese le attività ambulatoriali dei pazienti esterni differibili quali ecocardiografie, elettrocardiogrammi, holter, prove da sforzo, ma sono stati garantiti i controlli pacemaker in ambulatorio, privilegiando, se possibile, il controllo del monitoraggio in remoto. Le ecocardiografie trans-esofagee sono state effettuate nei pazienti urgenti chirurgici o candidati a cardioversione.

I laboratori di elettrofisiologia ed emodinamica sono stati attivi per tutte le procedure di coronarografia, angioplastica, impianti di pacemaker e defibrillatori, non differibili. In ambito cardiochirurgico sono stati garantiti esclusivamente gli interventi urgenti o non procrastinabili.

Durante questa fase, l’attività trapiantologica, seppur ridotta, non si è mai fermata così come gli impianti di assistenze ventricolari, i recuperi sangue intraoperatori e le procedure oncologiche, garantendo sempre la sicurezza per pazienti e operatori.

Il Tecnico di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare è stato poi direttamente impegnato in prima linea nelle assistenze ECMO sui pazienti affetti da Covid19 a cui non erano più sufficienti la ventilazione meccanica e le tecniche di pronazione.

Ci stiamo ora preparando all’avvio della Fase 2, organizzandoci per la ripresa delle attività in elezione e ambulatoriali, che saranno organizzate fissando appuntamenti cadenzati per permettere la sanificazione degli ambienti e il distanziamento sociale, assicurando sempre la protezione personale con adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI).

PROCEDURE DI DISINFEZIONE PER OPERATORI E DISPOSITIVI

Nel nostro variegato settore, ogni paziente deve essere considerato come un potenziale vettore di contagio e di conseguenza bisogna attuare misure di prevenzione idonee, differenziando per peculiarità l’ambito cardiologico dall’ambito chirurgico.

AMBITO CARDIOLOGICO

Per l’attività ambulatoriale le indicazioni riguardano le misure di prevenzione delle infezioni da contatto e da droplet già previste.

Per l’esame ecocardiografico si richiama l’attenzione sull’utilizzo di strumentazioni dedicate esclusivamente alle aree “sporche”.

I DPI da utilizzare si differenziano a seconda che le procedure possano generare aerosol o meno e se il paziente presenta sintomi respiratori:

• nessun rischio di aerosol e nessun sintomo respiratorio, si consigliano mascherina chirurgica e guanti;
• nessun rischio di aerosol ma con sintomi respiratori, si consigliano mascherina chirurgica, guanti, camice impermeabile, occhiali o visiera.
• rischio di aerosol o pazienti COVID-19 positivi, si consigliano mascherina FFP3 o FFP2 con sopra mascherina chirurgica, camice impermeabile, doppio paio di guanti, occhiali e visiera, stivali o calzari.

AMBITO CHIRUGICO

Durante il percorso del paziente chirurgico NON COVID-19, a scopo precauzionale, si raccomanda che tra i pazienti venga mantenuta la distanza di almeno 1 metro e in caso di avvicinamenti con altri degenti, operatori o visitatori, tutti indossino la mascherina chirurgica e gli operatori i DPI indicati per l'attività svolta.

Deve comunque essere mantenuto un elevato livello di attenzione circa l’eventuale comparsa di sintomi riferibili a Covid19 nella fase post-operatoria dato che l’infezione poteva essere in incubazione al momento del ricovero o il test aver dato un risultato falsamente negativo. I pazienti per i quali non è disponibile l’esito del tampone devono essere collocati in un’area “filtro”; in attesa dell’accertamento, saranno assistiti applicando sempre le precauzioni per le infezioni da contatto e droplet.

Nel post-operatorio, il paziente chirurgico Covid19 deve essere collocato presso l’area Covid dedicata più adeguata al caso clinico.

Dove possibile, si deve utilizzare una sala operatoria dedicata esclusivamente ai pazienti Covid19 positivi.

Per quanto riguarda le manovre ad alta intensità di lavoro (mobilizzazione, pronazione, trasporto sia intra che extra-ospedaliero), che di per sé comportano un aumento del rischio infettivo, si raccomanda un’attenta pianificazione e un briefing di gruppo per ridurre al minimo tempistiche e personale impiegato.

Si riportano di seguito:

• REQUISITI PER LE SALE OPERATORIE IN PRESENZA DI PAZIENTE COVID-19.
• DPI ADEGUATI E COMPORTAMENTI IN SALA OPERATORIA.
• AZIONI PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI E LA SICUREZZA DEL PERSONALE COINVOLTO NELLA GESTIONE DI PAZIENTI CON ASSISTENZA ECMO.

 

 DISPOSITIVI PER CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA ED ASSISTENZA ECMO

 

Durante l’emergenza sono emerse alcune problematiche relative alla possibilità di contaminazione per operatori e ambienti soprattutto attraverso gli ossigenatori per circolazione extracorporea ed ECMO utilizzati su pazienti COVID che presentassero viremia, accertata o sospetta.

La possibilità che un paziente COVID sia viremico è una possibilità remota seppur non escludibile a priori; al momento gli studi riferiscono la presenza di RNA virale (individuato con metodo RT-PCR) in circa l’1% dei pazienti COVID positivi e non è ben chiarito in quali fasi della malattia ciò avvenga. Queste valutazioni ci giungono da pochi studi effettuati in Cina che ancora purtroppo non consentono di prendere una posizione precisa a riguardo. Fermo restando che tutto il personale dedicato all’assistenza deve indossare correttamente i DPI adeguati, si è voluto approfondire l’argomento coinvolgendo le aziende biomedicali ed eseguendo test sperimentali a livello dei punti critici, a rischio di generare un’aerosolizzazione del virus, quali il gas escape dell’ossigenatore e la porta di venting del reservoir venoso. In caso di viremia, si ipotizza un passaggio del virus, dal comparto sangue al comparto gas degli ossigenatori, attraverso le fibre microporose mediante il fenomeno conosciuto come plasma leakage che può avvenire dopo utilizzo prolungato (in genere oltre le 6 ore). Gli ossigenatori attualmente in uso sono di due tipi, in polipropilene (in cardiochirurgia) e in polimetilpentene (nelle assistenze ECMO): questo ultimo tipo di fibra, se impiegata seguendo le raccomandazioni delle schede tecniche, dovrebbe prevenire il fenomeno del plasma leakage e inoltre, per sue caratteristiche costruttive, dovrebbe limitare o escludere il potenziale di aerosolizzazione. Per scongiurare qualsiasi possibilità di contaminazione, è auspicabile attenersi strettamente ai manuali d’uso e alle schede tecniche dei dispositivi, monitorare la porta d’uscita dei gas e, in caso di presenza di plasma leakage, sostituire in sicurezza l’ossigenatore. In forma precauzionale alcuni colleghi su territorio nazionale, sentito il parere di esperti in materia, in collaborazione con i loro uffici tecnici e supportati dalle aziende biomedicali, hanno suggerito di apporre all’uscita dei gas degli ossigenatori sistemi di raccolta della condensa con applicazione di un’aspirazione negativa non elevata (-5/-10mmHg) per non danneggiare le fibre ossigenanti. Altri sistemi di prevenzione sono attualmente in fase di studio.

Questo articolo, fondato sulla raccolta ed analisi di documenti e articoli scientifici e sulle nostre esperienze personali, si propone di essere un utile e sintetico strumento per il Tecnico di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare per affrontare al meglio la Fase 2 di questa emergenza, senza vanificare gli sforzi fin qui sostenuti. Proteggere correttamente i pazienti e noi stessi, è il modo migliore per garantire le attività assistenziali necessarie, tutelando la comunità rispetto ai rischi aggiuntivi derivanti dalla pandemia in atto.

Vi lasciamo una serie di riferimenti utili per l’approfondimento, utilizzati per la stesura di quest’articolo.

La Commissione d’Albo

Tecnici di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare

Ordine TSRM-PSTRP di Roma e Provincia